脑动静脉畸形术后脑出血致患者植物人，医院48%责任赔偿176万

【基本案情】

患者张某，男，1980年生，因2022年7月31日突发头痛于8月4日就诊南昌大学附属第一医院，颅脑CT和脑动脉造影提示左侧基底节区脑动静脉畸形，医生直接建议介入栓塞，但难度大风险高，建议到北京找专家。

患方多方打探方知，南昌医生建议到北京找的专家，其实就是曾在该院工作多年的当事医生。

2022年8月20日患者入院被告北京朝阳医院，经入院相关检查，医方作出“基底节区脑动静脉畸形、脑出血”的诊断，当事医生果然力推介入栓塞。考虑到南昌医生说风险高，患者也自行网上查询了解介入风险，因此患者拒绝手术。母亲担心儿子的病情，左右为难，医生催促下母亲在手术同意书上签字，但患者本人依然不同意手术，因此未签署给其母亲的授权书，于是原定的手术终止。

为达实施手术，当事医生反复做患者母亲工作，要求手术。名医如此上心，患者母亲受宠若惊，于是反复与患者电话沟通，患者依然不同意。妻子来京后，患者夫妻二人商量准备当日办理出院。但，扭转患者人生的“剧情”出现，患者被“策略性”告知这次只做一个很小的微创手术，没有什么风险。听说只做一个微创小手术，患者同意进了手术室，于是医方为患者实施了“静脉入路脑动静脉畸形介入栓塞手术”。

手术后，患者即陷入深度昏迷。术后3个半小时颅内出血，医方紧急实施去骨瓣减压，但系列诊疗后患者仍然深度昏迷。患者在重症监护室持续治疗一个多月情况并无改善，后转南昌当地康复医院至今，目前仍然持续植物人状态。

【鉴定意见】

北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定认为医方存在如下过错：

一、术前讨论不充分

‌Spetzler-Martin评分分级缺失‌：鉴定意见书指出，医方在两次术前病历讨论中未见到Spetzler-Martin评分分级情况的相关记录。该评分分级对于制定手术方案至关重要，医方术前讨论不充分，存在不足。

二、手术告知不明确

‌静脉入路术式告知不明确‌：医方在手术风险告知书中未能明确显示以静脉入路为主要治疗手段的手术术式，仅表述为“经皮动静脉畸形栓塞术”，这不利于患方的理解和知情选择。

‌病情告知和沟通记录缺失‌：送检病历记载中未见到医方与患者本人的病情告知和沟通的记录，仅由患者母亲作为被委托人签字，存在病历书写规范和法律程序上的不足。

另外，告知不仅仅涉及《手术知情同意书》的书面内容方面，还包括法律权利、告知方式的证据评价等法学问题。医院在告知方面可能存在的不足，需要法庭结合医患双方的举证进行审理，确定相应的民事过错责任程度。

三、围术期观察与处理不及时

‌控制性降压管理不足‌：

医院在第一次术前讨论中提出了明确的术后血压管理目标值，即术中控制性降压至90/60mmHg以下，术后全麻不复苏，继续控制性降压24-48小时以降低出血风险。

术后转出记录中要求控制性降压，收缩压控制在90mmHg以下。然而，在转入SICU后的记录中，诊疗计划未提及控制性血压的要求，提示医方对患者控制性血压监护及管理的认识不足。

重症监护期间，患者的血压监测结果未达到医院要求的控制性降压目标值，增加了出血的风险性。

‌生命体征监测不足‌：

《重症病人监护记录单》中，15:00∼17:00时间段内未有血压监测结果，而在此时间段内患者的瞳孔情况发生了显著变化，表明重症监护期间对患者的生命体征监测存在不足。

‌血压监测质量疑问‌：

患者行CT检查前后的血压监测结果存在较明显差异，医院有创血压监测的质量受到质疑。

四、综合评定

鉴定意见书认为，北京朝阳医院在为患者诊疗过程中存在一定的医疗过错，其过错与患者损害后果之间存在一定因果关系。考虑到患者自身不利因素及病情疑难复杂特点，鉴定人从技术鉴定立场评价建议医疗过错原因力程度为次要-同等原因程度范围。

患者植物生存状态、一级伤残；‌误工期、营养期‌24个月；‌护理期‌为长期‌护理，依赖程度‌是完全护理依赖、‌护理人数‌1-2人。

【法院判决】

北京市朝阳区人民法院认为：本案鉴定程序合法，法院对鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见，被告医院存在术前讨论不充分、医疗告知不足、未能尽到与当时的诊疗水平相应的诊疗义务、注意义务和充分告知义务等过错，最终建议原因力为次要至同等范围。

关于告知签字涉及到的相关法律问题，鉴于患者术前属于完全行为能力人，且朝阳医院在术前已因患者畏惧该手术风险而拒绝手术，故患者可自主作出决定且不存在不宜向患者说明等情况下，朝阳医院未取得患者明确同意对其施行手术，违背患者对自己身体的自主支配权，侵害了患者的知情同意权，酌定朝阳医院按照48%的责任比例进行赔付。

2024年12月31日，北京市朝阳区人民法院作出（2023）京0105民初39829号《民事判决书》，判决被告朝阳医院按48%责任赔偿原告医疗费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、残器辅助器具费等共计1760527.89元。